Modification de Lamoura (été 2015)/inscription

{{InscriptionHautSP
  |titre=Lamoura
  |dates=Séjour du samedi 11 au samedi 18 juillet 2015<!--
  |individuel=
  |adresse=
-->}}

''Je, soussigné(e),''
{{AdhérentInfo}}
''atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la ''[[../présentation|notice d'information préalable]]'', des ''[[documents contractuels du séjour]]'' et de la notice des ''[[../assurance|assurances facultatives]]''.

''À payer'' :
* {{coche}}{{sup|*}} adulte : 400 €, en deux versements de 200 € ;
* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 21 ans : 300 €, en deux versements de 150 € ;
* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 18 ans : 200 €, en deux versements de 100 €.
Les chèques seront déposés en banque les ''5 des mois d'avril et juillet 2015''.

''Je joins'' − merci de regrouper vos paiements par famille − :
:{{coche}}{{sup|*}} deux chèques de ……………………………… € à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;
:{{coche}}{{sup|*}} le bulletin des assurances facultatives.

''J'indique'' − pour les individuels − :
:{{coche}}{{sup|*}} la personne qui partagera ma chambre : ……………………………………………………………… .

''J'effectue'' :
:{{coche}}{{sup|*}} un virement de ………………………………………… € (totalité du séjour) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867 
<small>({{sup|*}}) Cocher les cases concernées.</small>


Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite ''Lu et approuvé'')



{| width="100%" style="font-size:smaller; background-color:transparent;"
| width="50%"|
Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9
| width="50%"|
<div style="text-align:right;">
Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris
</div>
|}
{{BenB Officiel BdeP}}