Modification de Massif des Aravis (hiver 2014)/inscription

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{{InscriptionHautSP|titre=Massif des Aravis|dates=Séjour du samedi 15 au samedi 22 mars 2014}}
+
{{pt}}
 
 
{{AdhérentInfo}}
 
 
 
 
 
À payer :
 
* {{coche}}{{sup|*}} adulte : 400 €, en deux versements de 100 € et un versement de 200 € ;
 
* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 21 ans : 300 €, en deux versements de 75 € et un versement de 150 € ;
 
* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 18 ans : 200 €, en deux versements de 50 € et un versement de 100 € ;
 
Les chèques seront déposés en banque les ''5 novembre 2013, 5 janvier et 5 février 2014''.
 
 
 
''Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la [[../présentation|notice d'information préalable]], des [[documents contractuels du séjour]] et de la notice des [[../assurance|assurances facultatives]].''
 
 
 
Je joins − merci de regrouper vos paiements par famille − :
 
:{{coche}}{{sup|*}} deux chèques de ……………………………… € et un chèque de ……………………………… € à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;
 
:{{coche}}{{sup|*}} le bulletin des assurances facultatives.
 
 
 
J'effectue :
 
:{{coche}}{{sup|*}} un virement de ………………………………………… € (totalité du séjour) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
 
<small>({{sup|*}}) Cocher les cases concernées.</small>
 
 
 
 
 
Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite ''Lu et approuvé'')
 
 
 
 
 
 
 
{| width="100%" style="font-size:smaller; background-color:transparent;"
 
| width="50%"|
 
Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9
 
| width="50%"|
 
<div style="text-align:right;">
 
Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris
 
</div>
 
|}
 
{{BenB Officiel BdeP}}
 

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