Modification de Massif de l'Oberland (été 2014)/inscription

{{InscriptionHautSP|titre=Massif de l'Oberland|dates=Séjour du samedi 5 au vendredi 11 juillet 2014}}

{{AdhérentInfo}}


À payer :
* {{coche}}{{sup|*}} adulte : 340 €, en deux versements de 170 € ;
* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 21 ans : 255 €, en deux versements de 127,50 € ;
* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 18 ans : 170 €, en deux versements de 85 € ;
Les chèques seront déposés en banque les ''5 juin et 5 juillet 2014''.


''Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la [[../présentation|notice d'information préalable]], des [[documents contractuels du séjour]] et de la notice des [[../assurance|assurances facultatives]].''

Je joins − merci de regrouper vos paiements par famille − :
:{{coche}}{{sup|*}} un chèque de ……………………………… € et un chèque de ……………………………… € à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;
:{{coche}}{{sup|*}} le bulletin des assurances facultatives.

J'effectue :
:{{coche}}{{sup|*}} un virement de ………………………………………… € (totalité du séjour) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867 
<small>({{sup|*}}) Cocher les cases concernées.</small>


Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite ''Lu et approuvé'')



{| width="100%" style="font-size:smaller; background-color:transparent;"
| width="50%"|
Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9
| width="50%"|
<div style="text-align:right;">
Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris
</div>
|}
{{BenB Officiel BdeP}}