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− | {{InscriptionHautSP|titre=Massif des Maures|dates=Séjour du dimanche 28 octobre au dimanche 4 novembre 2012}} | + | {{pt}} |
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− | {{AdhérentInfo}}
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− | À payer :
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− | * {{coche}}{{sup|*}} adulte : 340 €, en deux versements de 170 € ;
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− | * {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 21 ans : 254 €, en deux versements de 127 € ;
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− | * {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 18 ans : 170 €, en deux versements de 85 €.
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− | Les chèques seront déposés en banque les ''5 septembre'' et ''5 octobre 2012''.
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− | ''Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la [[../présentation|notice d'information préalable]], des [[documents contractuels du séjour]] et de la notice des [[../assurance|assurances facultatives]].''
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− | Je joins − merci de regrouper vos paiements par famille − :
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− | :{{coche}}{{sup|*}} deux chèques de ……………………………… € et de ……………………………… € à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;
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− | :{{coche}}{{sup|*}} le bulletin des assurances facultatives.
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− | J'effectue :
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− | :{{coche}}{{sup|*}} deux virements de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
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− | <small>({{sup|*}}) Cocher les cases concernées.</small>
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− | Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite ''Lu et approuvé'') ………………………………………
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− | {| width="100%" style="font-size:smaller; background-color:transparent;"
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− | | width="50%"|
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− | Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9
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− | | width="50%"|
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− | <div style="text-align:right;">
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− | Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris
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− | </div>
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− | {{BenB Officiel BdeP}}
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