Demande d'adhésion familiale mono parentale (saison 2009-2010)
Cette demande est à imprimer, renseigner et envoyer à
Je, soussigné(e)
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
et
| autres membres de la famille | lien de parenté | date de naissance |
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demandent à adhérer à l’association Bassée en Balade.
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.
Je choisis la formule suivante :
- ▢ 33,50 €, adhésion familiale mono parentale + licence + assurance FRAMP (Familiale mono parentale + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;
- ▢ 4 €, abonnement à Passion Rando.
Ci-joint un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade.
Un certificat médical attestant de l’aptitude à la pratique de la randonnée pédestre de chaque membre de la famille est obligatoire.
La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.
À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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