Demande d'adhésion individuelle (saison 2008-2009)
Cette demande est à imprimer, renseigner et envoyer à
Je, soussigné(e)
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
demande à adhérer à l’association Bassée en Balade.
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.
Je choisis la formule suivante et prends acte que l’assurance IR est l’assurance minimum obligatoire et qu'elle ne me couvre pas en cas d’accident corporel :
- ▢ 26 €, adhésion individuelle + licence + assurance IR (Individuelle + Responsabilité civile) ;
- ▢ 28 €, adhésion individuelle + licence + assurance IRA (Individuelle + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;
- ▢ 36 €, adhésion individuelle + licence + assurance IMPN (Individuelle + Multiloisirs Pleine Nature) ;
- ▢ 10 €, cotisation individuelle seule avec licence FFRandonnée prise dans un autre club (joindre une photocopie de la licence 2007) ;
- ▢ 4 €, abonnement à Passion Rando.
Ci-joint un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade.
Un certificat médical attestant de l’aptitude à la pratique de la randonnée pédestre est obligatoire.
La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.
À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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