Fontbonne, forêts, gorges et bastides (automne 2009) assurance

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MMA Entreprise Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°119 118 804)


Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.

Le formulaire est à imprimer, renseigner et retourner à : Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée


Je, soussigné(e),

Nom Prénom
Adresse postale Code Postal
Ville
Adresse électronique
Tél. domicile Mobile
Date de naissance N° de licence FFRP


Inscription au voyage n° en cours Destination : Fontbonne, forêts, gorges et bastides
Date d’inscription au séjour : Date de début de séjour : 25/10/2009 Date de fin de séjour : 1/11/2009
  • ▢* Je souscris l’assurance « Bagages »
Montant de la garantie : 785 €
Destination France métropolitaine  ▢  8 € Cotisation retenue : 8 €
Corse, DOM, TOM, étranger  ▢  16 €
  • ▢* Je souscris l’assurance « Assistance voyageur »
Cotisation retenue : 11 €
  • ▢* Je déclare avoir pris connaissance de la notice d’information concernant l’assurance ou les assurances souscrites.

Je joins :

▢* un chèque de ………………………………………… € (somme non remboursable) à l'ordre de Bassée en Balade ;

J'effectue :

▢* un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867

(*) Cocher les cases concernées.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite Lu et approuvé)


En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59, PCV accepté depuis l'étranger), préciser lors de l’appel :

  • le numéro de contrat : 119 118 804 et le code produit : 110 285.

IMPORTANT : pour être pris en charge, le rapatriement doit être autorisé, organisé et effectué par MMA ASSISTANCE. En France, l'intervention de MMA ASSISTANCE est conditionnée à une hospitalisation préalable d'une nuit minimum.

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