Modification de GTJura 2 (été 2008) assurance
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− | < | + | {|width="100%" |
− | {{ | + | |- |
− | + | |width="50%" |MMA Entreprise | |
− | + | |width="50%" style="text-align:right" |{{BenB}} | |
− | | | + | |- |
− | + | |} | |
− | }} | + | |
+ | |||
+ | <div style="text-align:center; font-size:larger"> | ||
+ | ''' BULLETIN D’ASSURANCES''' | ||
+ | <br /> | ||
+ | '''« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »''' | ||
+ | <br /> | ||
+ | '''(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)''' | ||
+ | </div> | ||
+ | |||
+ | |||
+ | <center>Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement</center> | ||
+ | |||
+ | |||
+ | <center>'''Formulaire à retourner à : {{BenB}}, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée'''</center> | ||
+ | |||
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+ | {|width="100%" | ||
+ | |- | ||
+ | {|width="100%" | ||
+ | |width="40%"|'''Nom : ''' | ||
+ | |width="40%"|'''Prénom : ''' | ||
+ | |width="20%"|'''Âge : ''' | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | |'''Adresse : ''' | ||
+ | |||
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+ | |- | ||
+ | {|width="100%" | ||
+ | |width="20%"|'''Code postal : ''' | ||
+ | |width="80%"|'''Ville : ''' | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | {|width="100%" | ||
+ | |width="30%"|'''Tél. domicile : ''' | ||
+ | |width="20%"|''' Heures : ''' | ||
+ | |width="30%"|'''Tél. travail : ''' | ||
+ | |width="20%"|''' Heures : ''' | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | |'''Numéro de licence FFRP : ''' | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | {|width="100%" | ||
+ | |width="50%"|'''Inscription au voyage n° ????''' | ||
+ | |width="50%"|'''Destination : ?????????????????''' | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | {|width="100%" | ||
+ | |width="40%"|'''Date d’inscription au séjour : ''' | ||
+ | |width="30%"|'''Date de début de séjour : ??/??/200?''' | ||
+ | |width="30%"|'''Date de fin de séjour : ??/??/200?''' | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |||
+ | * '''<span style="font-size:140%">☐</span>''' Je souscris '''''l’assurance annulation et interruption de séjour''''' | ||
+ | :{|width="100%" border="1" | ||
+ | |- | ||
+ | |moins de 250 € | ||
+ | |{{coche}} 7 € | ||
+ | |rowspan="3" valign="center" align="right"|'''Cotisation retenue''' | ||
+ | |- | ||
+ | |de 251 € à 400 € | ||
+ | | {{coche}} 12 € | ||
+ | |- | ||
+ | |de 401 € à 800 € | ||
+ | | {{coche}} 21 € | ||
+ | |- | ||
+ | |colspan="3"|Au-delà, consulter la Fédération | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |||
+ | * Je souscris '''''l’assurance bagages''''' | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |||
+ | {| class="prettytable" | ||
+ | | | ||
+ | {| class="prettytable" | ||
+ | | '''Montant de la garantie''' | ||
+ | |||
+ | '''Destination''' | ||
+ | | <center>'''800 €'''</center> | ||
+ | | | ||
+ | | <center><center>'''8 €'''</center></center> | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | | France métropolitaine | ||
+ | | 8 € | ||
+ | | colspan="2" | ''' Cotisation retenue''' | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | | Corse, DOM. TOM, étranger | ||
+ | | 16 € | ||
+ | | | ||
+ | | | ||
+ | |||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | | | ||
+ | |||
+ | |} | ||
+ | * Je souscris '''''l’assurance « Assistance voyageur »''''' : | ||
+ | |||
+ | |||
+ | - France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite) | ||
+ | |||
+ | - Autres pays | ||
+ | |||
+ | |||
+ | * Je joins mon règlement pour un '''''montant total'' '''de (somme non remboursable) <div align="right">'''€'''</div> | ||
+ | |||
+ | (Par chèque à l’ordre de '''Bassée en Balade''') | ||
+ | |||
+ | |||
+ | Fait à , le | ||
+ | |||
+ | Signature du souscripteur | ||
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+ | |||
+ | <nowiki>* Cocher la case concernée</nowiki> | ||
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+ | |||
+ | <center>'''En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel :'''</center> | ||
+ | |||
+ | <center>le numéro de protocole : '''582 471''' et le numéro de contrat : '''114 243 004'''</center> |