Modification de GTJura 2 (été 2008) assurance

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{|width="100%" style="text-align:center; font-size:150%"
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{{Assurance
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|width="50%" |MMA Entreprise
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  |destination=Lajoux, Jura, GTJura2
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|width="50%" |{{BenB}}
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  |début=19/7/08
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|}
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|fin=26/7/08
+
 
−
|prix=1
+
 
−
}}
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<div style="text-align:center; font-size:larger">
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''' BULLETIN D’ASSURANCES'''
 +
<br />
 +
'''« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »'''
 +
<br />
 +
'''(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)'''
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</div>
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Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement
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'''Formulaire à retourner à : {{BenB}}, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée'''
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{|width="100%"
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|-
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{|width="100%"
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|width="40%"|'''Nom : '''
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|width="40%"|'''Prénom : '''
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|width="20%"|'''Âge : '''
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|}
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|-
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|'''Adresse : '''<br /><br />
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|-
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|width="20%"|'''Code postal : '''
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|}
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|-
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{|width="100%"
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|width="30%"|'''Tél. domicile : '''
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|width="20%"|'''Heures : '''
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|width="30%"|'''Tél. travail : '''
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|width="20%"|'''Heures : '''
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|}
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|-
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|'''Numéro de licence FFRP : '''
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|-
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{|width="100%"
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|width="50%"|'''Inscription au voyage n° ????'''
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|width="50%"|'''Destination : ?????????????????'''
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|}
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|-
 +
{|width="100%"
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|width="40%"|'''Date d’inscription au séjour : '''
 +
|width="30%"|'''Date de début de séjour : ??/??/200?'''
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|width="30%"|'''Date de fin de séjour : ??/??/200?'''
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|}
 +
|}
 +
 
 +
 
 +
* '''{{coche}}'''<ref name=case>Cocher la case concernée</ref> Je souscris '''''l’assurance « Annulation et interruption de séjour »'''''
 +
:{|width="100%"
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|-
 +
|width="20%"| moins de 250 €
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|width="10%"| '''{{coche}}'''
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|width="20%"| '''7 €'''
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|rowspan="4" valign="center" align="center"|'''Cotisation retenue : 7 €'''
 +
|-
 +
|<s>de 251 € à 400 €</s>
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|<s>'''{{coche}}'''</s>
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|<s>'''14 €'''</s>
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|-
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|<s>de 401 € à 800 €</s>
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|<s>'''{{coche}}'''</s>
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|<s>'''21 €'''</s>
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|-
 +
|colspan="4"|Au-delà, consulter la Fédération
 +
|}
 +
 
 +
* '''{{coche}}'''<ref name=case/> Je souscris '''''l’assurance « Bagages »'''''
 +
:Montant de la garantie : '''800 €'''
 +
:{|width="100%" border="0"
 +
|-
 +
|rowspan="2"|Destination
 +
|France métropolitaine
 +
|&nbsp;{{coche}}&nbsp;
 +
|'''8 €'''
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|width="50%" rowspan="2" align="center"|'''Cotisation retenue :&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;€'''
 +
|-
 +
|<s>Corse, DOM, TOM, étranger</s>
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|&nbsp;<s>{{coche}}</s>&nbsp;
 +
|<s>'''16 €'''</s>
 +
|}
 +
 
 +
* '''{{coche}}'''<ref name=case/> Je souscris '''''l’assurance « Assistance voyageur »''''' :
 +
:{|width="100%"
 +
|France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite)
 +
|-
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{|width="100%"
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|<s>Autres pays</s>
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|<s>{{coche}}</s>
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|width=50%" align="center"|<s>'''Cotisation retenue :&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;€'''</s>
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|}
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* {{coche}}<sup>*</sup> Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de {{BenB}}, pour un '''''montant total''''' de : &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; € (somme non remboursable).
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Fait à , le
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Signature du souscripteur
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<center>'''En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel :'''</center>
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<center>le numéro de protocole : '''582 471''' et le numéro de contrat : '''114 243 004'''</center>

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