Modification de GTJura 2 (été 2008) assurance
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− | < | + | {|width="100%" style="text-align:center; font-size:150%" |
− | {{ | + | |width="50%" |MMA Entreprise |
− | | | + | |width="50%" |{{BenB}} |
− | |début= | + | |} |
− | | | + | |
− | + | <div style="text-align:center; font-size:larger"> | |
− | }} | + | ''' BULLETIN D’ASSURANCES''' |
+ | <br /> | ||
+ | '''« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »''' | ||
+ | <br /> | ||
+ | '''(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)''' | ||
+ | </div> | ||
+ | |||
+ | Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement. Le formulaire est à retourner à : | ||
+ | <center>'''{{BenB}}, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée'''</center> | ||
+ | |||
+ | |||
+ | ---- | ||
+ | |||
+ | |||
+ | {|width="100%" cellspacing="0" style="border:0px solid black" | ||
+ | | | ||
+ | {|width="100%" cellspacing="0" | ||
+ | |width="40%"|'''Nom : ''' | ||
+ | |width="40%"|'''Prénom : ''' | ||
+ | |width="20%"|'''Âge : ''' | ||
+ | |} | ||
+ | |- | ||
+ | |'''Adresse : '''<br /><br /> | ||
+ | |- | ||
+ | | | ||
+ | {|width="100%" cellspacing="0" | ||
+ | |width="20%"|'''Code postal : ''' | ||
+ | |width="80%"|'''Ville : ''' | ||
+ | |} | ||
+ | |- | ||
+ | | | ||
+ | {|width="100%" cellspacing="0" | ||
+ | |width="30%"|'''Tél. domicile : ''' | ||
+ | |width="20%"|'''Heures : ''' | ||
+ | |width="30%"|'''Tél. travail : ''' | ||
+ | |width="20%"|'''Heures : ''' | ||
+ | |} | ||
+ | |- | ||
+ | |'''Numéro de licence FFRP : ''' | ||
+ | |- | ||
+ | | | ||
+ | {|width="100%" cellspacing="0" | ||
+ | |width="50%"|'''Inscription au voyage n° ????''' | ||
+ | |width="50%"|'''Destination : ?????????????????''' | ||
+ | |} | ||
+ | |- | ||
+ | | | ||
+ | {|width="100%" cellspacing="0" | ||
+ | |width="40%"|'''Date d’inscription au séjour : ''' | ||
+ | |width="30%"|'''Date de début de séjour : ??/??/200?''' | ||
+ | |width="30%"|'''Date de fin de séjour : ??/??/200?''' | ||
+ | |} | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | * '''{{coche}}'''<sup>*</sup> Je souscris '''''l’assurance « Annulation et interruption de séjour »''''' | ||
+ | :{|width="100%" style="border:1px solid black" | ||
+ | |- | ||
+ | |width="20%"| moins de 250 € | ||
+ | |width="10%"| '''{{coche}}''' | ||
+ | |width="20%"| '''7 €''' | ||
+ | |rowspan="3" valign="center" align="center"|'''Cotisation retenue : 7 €''' | ||
+ | |- | ||
+ | |<s>de 251 € à 400 €</s> | ||
+ | |<s>'''{{coche}}'''</s> | ||
+ | |<s>'''14 €'''</s> | ||
+ | |- | ||
+ | |<s>de 401 € à 800 €</s> | ||
+ | |<s>'''{{coche}}'''</s> | ||
+ | |<s>'''21 €'''</s> | ||
+ | |} | ||
+ | :Au-delà, consulter la Fédération. | ||
+ | |||
+ | * '''{{coche}}'''<sup>*</sup> Je souscris '''''l’assurance « Bagages »''''' | ||
+ | :Montant de la garantie : '''800 €''' | ||
+ | :{|width="100%" style="border:1px solid black" | ||
+ | |rowspan="2"|Destination | ||
+ | |France métropolitaine | ||
+ | | {{coche}} | ||
+ | |'''8 €''' | ||
+ | |width="50%" rowspan="2" align="center"|'''Cotisation retenue : 8 €''' | ||
+ | |- | ||
+ | |<s>Corse, DOM, TOM, étranger</s> | ||
+ | | <s>{{coche}}</s> | ||
+ | |<s>'''16 €'''</s> | ||
+ | |} | ||
+ | {{clr}} | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |||
+ | |||
+ | |||
+ | * '''{{coche}}'''<ref name=case/> Je souscris '''''l’assurance « Assistance voyageur »''''' : | ||
+ | :{|width="100%" | ||
+ | |France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite) | ||
+ | |- | ||
+ | {|width="100%" | ||
+ | |<s>Autres pays</s> | ||
+ | |<s>{{coche}}</s> | ||
+ | |width=50%" align="center"|<s>'''Cotisation retenue : €'''</s> | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | * {{coche}}<sup>*</sup> Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de {{BenB}}, pour un '''''montant total''''' de : € (somme non remboursable). | ||
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+ | Fait à , le | ||
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+ | Signature du souscripteur | ||
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+ | <center>'''En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel :'''</center> | ||
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+ | <center>le numéro de protocole : '''582 471''' et le numéro de contrat : '''114 243 004'''</center> |