Modification de GTJura 2 (été 2008) assurance

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{|width="100%" style="font-size:150%"
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{{Assurance
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|width="50%" |MMA Entreprise
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  |destination=Lajoux, Jura, GTJura2
+
|width="50%" style="text-align:right;" |{{BenB}}
−
  |début=19/7/08
+
|}
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|fin=26/7/08
+
 
−
  |prix=1
+
<div style="text-align:center; font-size:larger">
−
}}
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''' BULLETIN D’ASSURANCES'''
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<br />
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'''« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »'''
 +
<br />
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'''(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)'''
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</div>
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Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.
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Le formulaire est à retourner à : '''{{BenB}}, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée'''
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{|width="100%" cellspacing="0" style="border:0px solid black"
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|
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{|width="100%" cellspacing="0"
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  |width="40%"|'''Nom : '''
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  |width="40%"|'''Prénom : '''
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  |width="20%"|'''Âge : '''
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|}
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|-
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|'''Adresse : '''<br /><br />
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|-
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|
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{|width="100%" cellspacing="0"
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  |width="20%"|'''Code postal : '''
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  |width="80%"|'''Ville : '''
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|}
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|-
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|
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{|width="100%" cellspacing="0"
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  |width="30%"|'''Tél. domicile : '''
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  |width="20%"|'''Heures : '''
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  |width="30%"|'''Tél. travail : '''
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  |width="20%"|'''Heures : '''
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|}
 +
|-
 +
|'''Numéro de licence FFRP : '''
 +
|- style="font-size:400%"
 +
| &nbsp;
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|-
 +
|
 +
  {|width="100%" cellspacing="0"
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  |width="50%"|'''Inscription au voyage n° {{coloré|????}}'''
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  |width="50%"|'''Destination : {{coloré|Jura}}'''
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|}
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|-
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|
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  {|width="100%" cellspacing="0"
 +
  |width="40%"|'''Date d’inscription au séjour : '''
 +
  |width="30%"|'''Date de début de séjour : {{coloré|19/7/2008}}'''
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  |width="30%"|'''Date de fin de séjour : {{coloré|26/7/2008}}'''
 +
|}
 +
|}
 +
 
 +
 
 +
 
 +
* '''{{coche}}'''<sup>*</sup>  Je souscris '''''l’assurance « Annulation et interruption de séjour »'''''
 +
:{|width="100%" style="border:1px solid black"
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|-
 +
|width="20%"| moins de 250 €
 +
|width="10%"| '''{{coche}}'''
 +
|width="20%"| '''7 €'''
 +
|rowspan="3" valign="center" align="center"|'''Cotisation retenue : 7 €'''
 +
|-
 +
|<s>de 251 € à 400 €</s>
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|<s>'''{{coche}}'''</s>
 +
|<s>'''14 €'''</s>
 +
|-
 +
|<s>de 401 € à 800 €</s>
 +
|<s>'''{{coche}}'''</s>
 +
|<s>'''21 €'''</s>
 +
|}
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:Au-delà, consulter la Fédération.
 +
 
 +
 
 +
 
 +
* '''{{coche}}'''<sup>*</sup>  Je souscris '''''l’assurance « Bagages »'''''
 +
:Montant de la garantie : '''800 €'''
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:{|width="100%" style="border:1px solid black"
 +
|rowspan="2"|Destination
 +
|France métropolitaine
 +
|&nbsp;{{coche}}&nbsp;
 +
|'''8 €'''
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|width="50%" rowspan="2" align="center"|'''Cotisation retenue : 8 €'''
 +
|-
 +
|<s>Corse, DOM, TOM, étranger</s>
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|&nbsp;<s>{{coche}}</s>&nbsp;
 +
|<s>'''16 €'''</s>
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|}
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 +
* {{coche}}<sup>*</sup> Je souscris '''''l'assurance « Assistance voyageur »'''''
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:{|width="100%" style="border:1px solid black" cellspacing="0"
 +
|En France métropolitaine, l'assurance « Assistance voyageur » est '''comprise''' si l'assurance « Annulation » est souscrite.
 +
|-
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|<s>Autres pays &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; {{coche}} &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; '''Cotisation retenue : €'''</s>
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|}
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* {{coche}}<sup>*</sup> Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de {{BenB}}, pour un '''''montant total''''' de : &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; € (somme non remboursable).
 +
 
 +
 
 +
(<sup>*</sup>) Cocher la case concernée.
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 +
 
 +
 
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{|width="100%"
 +
|width="25%"|Fait à
 +
|width="25%"|, le
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|width="50%"|Signature du souscripteur
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|}
 +
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
'''En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel : '''
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* le numéro de protocole : '''582 471''' ;
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* le numéro de contrat : '''114 243 004'''.
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{{BenB Officiel BdeP}}

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