Modification de GTJura 2 (été 2008) assurance
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− | + | Je, soussigné, | |
− | + | {{AdhérentInfo}} | |
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+ | {{AssuranceSéjour|numéro=????|destination=Jura|début=19/7/08|fin=26/7/08}} | ||
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+ | {{AssuranceAnnulation 1}} | ||
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+ | {{AssuranceBagagesMétro}} | ||
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+ | {{AssuranceAssistanceMétro}} | ||
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+ | * {{coche}}{{sup|*}} Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de {{BenB}}, pour un '''''montant total''''' de ……………………………………… € (somme non remboursable). | ||
+ | |||
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+ | ({{sup|*}}) Cocher la case concernée. | ||
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+ | {|width="100%" | ||
+ | |width="25%"|Fait à | ||
+ | |width="25%"|, le | ||
+ | |width="50%"|Signature du souscripteur | ||
+ | |} | ||
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+ | |||
+ | |||
+ | |||
+ | '''En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel : ''' | ||
+ | * le numéro de protocole : '''582 471''' ; | ||
+ | * le numéro de contrat : '''114 243 004'''. | ||
+ | |||
+ | ---- | ||
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+ | {{BenB Officiel BdeP}} |