Modification de Modèle:AssuranceBas
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− | :{{coche}}{{sup|*}} un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; | + | :{{coche}}{{sup|*}} un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867 |
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<small>({{sup|*}}) Cocher les cases concernées.</small> | <small>({{sup|*}}) Cocher les cases concernées.</small> | ||
− | Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur | + | |
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