Modification de Modèle:AssuranceBas
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:{{coche}}{{sup|*}} un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867 | :{{coche}}{{sup|*}} un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867 | ||
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Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite ''Lu et approuvé'') | Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite ''Lu et approuvé'') |