Demande d'adhésion familiale (saison 2014-2015) - Historique des versions

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<center>{{BenB}}, {{AdresseCV}}</center>

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Je, soussigné(e)
{{AdhérentInfo}}
et
{|width="100%" cellspacing="0" cellpadding="5px" style="border-top:1px solid rgb(0,0,0);border-right:1px solid rgb(0,0,0);"
!width="25%" style="border-bottom:1px solid rgb(0,0,0);border-left:1px solid rgb(0,0,0);" |autres membres de la famille
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!width="15%" style="border-bottom:1px solid rgb(0,0,0);border-left:1px solid rgb(0,0,0);" |date naissance
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|style="border-bottom:1px solid rgb(0,0,0);border-left:1px solid rgb(0,0,0);" |
|}

'''demandent à adhérer à l’association {{BenB}} pour la saison 2014-2015.'''

J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.

Je choisis la formule suivante et prends acte que l’assurance '''FR''' est l’assurance minimum obligatoire et qu'elle ne me couvre pas en cas d’accident corporel :

:{{coche}} '''{{coloré|58,20 €|red}}''', adhésion familiale + licence '''FR''' (Familiale + Responsabilité civile) ; 
:{{coche}} '''{{coloré|61,90 €|red}}''', adhésion familiale + licence '''FRA''' (Familiale + Responsabilité civile + Accidents corporels) ; 
:{{coche}} '''{{coloré|78,40 €|red}}''', adhésion familiale + licence '''FMPN''' (Familiale + Multiloisirs Pleine Nature).

Je m'abonne à '''Passion Rando''' : {{coche}} '''{{coloré|6 €|red}}''', quatre numéros par an.

Je joins :
:{{coche}} un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;
:{{coche}} un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la randonnée. '''Ce certificat médical est obligatoire''' ;
:{{coche}} un relevé d'identité bancaire.

J'effectue :
:{{coche}} un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867

La vaccination contre le '''''TÉTANOS''''' est vivement recommandée.

{{nobr|À ……………………………………………}}, {{nobr|le ……………………………………………}}, {{nobr|signature ……………………………………………}}

{{BenB Officiel BdeP}}

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	{{nobr\|À ……………………………………………}}, {{nobr\|le ……………………………………………}}, {{nobr\|signature ……………………………………………}}		{{nobr\|À ……………………………………………}}, {{nobr\|le ……………………………………………}}, {{nobr\|signature ……………………………………………}}
−

	{{BenB Officiel BdeP}}		{{BenB Officiel BdeP}}

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 :{{coche}} '''<span style="font-size:larger;">{{coloré|78,40 €|red}}</span>''', adhésion familiale + licence '''FMPN''' (Familiale + Multiloisirs Pleine Nature).
-Je m'abonne à '''Passion Rando''' : {{coche}} '''<span style="font-size:larger;">{{coloré|6 €|red}}</span>''', quatre numéros par an.
+Je m'abonne à '''Passion Rando''' :
 Je joins :

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-Cette demande est à [[Media:{{PAGENAMEE}}.pdf|imprimer]][[File:15x18-fileicon-pdf.png|link=|caption]], renseigner et envoyer à
+Cette demande est à [[Media:{{PAGENAMEE}}.pdf|imprimer]][[File:15x18-fileicon-pdf.png|link=|caption]], renseigner et envoyer à : {{BenB}}, {{AdresseCV}}
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