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2013-09-07T16:45:50Z

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<center>{{BenB}}, {{AdresseJLQ}}</center>
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Je, soussigné(e)
{{AdhérentInfo}}
et
{|width="100%" cellspacing="0" cellpadding="5px" style="border-top:1px solid rgb(0,0,0);border-right:1px solid rgb(0,0,0);"
!width="30%" style="border-bottom:1px solid rgb(0,0,0);border-left:1px solid rgb(0,0,0);" |autres membres de la famille
!width="10%" style="border-bottom:1px solid rgb(0,0,0);border-left:1px solid rgb(0,0,0);" |lien de parenté
!width="10%" style="border-bottom:1px solid rgb(0,0,0);border-left:1px solid rgb(0,0,0);" |date de naissance
!width="15%" style="border-bottom:1px solid rgb(0,0,0);border-left:1px solid rgb(0,0,0);" |mobile
!width="35%" style="border-bottom:1px solid rgb(0,0,0);border-left:1px solid rgb(0,0,0);" |adresse électronique
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|style="border-bottom:1px solid rgb(0,0,0);border-left:1px solid rgb(0,0,0);" |
|}

'''demandent à adhérer à l’association {{BenB}} pour la saison 2013-2014.'''

J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.

Je choisis la formule suivante :

:{{coche}} '''<span style="font-size:larger;">{{coloré|34 €|red}}</span>''', adhésion familiale mono parentale + licence '''FRAMP''' (Familiale mono parentale + Responsabilité civile + Accidents corporels).

Je m'abonne à '''Passion Rando''' :
:{{coche}} '''<span style="font-size:larger;">{{coloré|6 €|red}}</span>''', quatre numéros par an.

Je joins :
:{{coche}} un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;
:{{coche}} un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la randonnée. '''Ce certificat médical est obligatoire''' ;
:{{coche}} un relevé d'identité bancaire, RIB.

J'effectue :
:{{coche}} un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867

La vaccination contre le '''''TÉTANOS''''' est vivement recommandée.

{{nobr|À ……………………………………………}}, {{nobr|le ……………………………………………}}, {{nobr|signature ……………………………………………}}

{{BenB Officiel BdeP}}

Demande d'adhésion familiale mono parentale (saison 2013-2014) - Historique des versions

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