Demande d'adhésion individuelle (saison 2013-2014) - Historique des versions

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2013-09-07T16:11:55Z

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<center>{{BenB}}, {{AdresseJLQ}}</center>

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Je, soussigné(e)
{{AdhérentInfo}}

'''demande à adhérer à l’association {{BenB}} pour la saison 2013-2014.'''

J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.

Je choisis la formule suivante et prends acte que l’assurance '''IR''' est l’assurance minimum obligatoire et qu'elle ne me couvre pas en cas d’accident corporel :

:{{coche}} '''<span style="font-size:larger;">{{coloré|28,90 €|red}}</span>''', adhésion individuelle + licence '''IR''' (Individuelle + Responsabilité civile) ;<br />
:{{coche}} '''<span style="font-size:larger;">{{coloré|30,60 €|red}}</span>''', adhésion individuelle + licence '''IRA''' (Individuelle + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;<br />
:{{coche}} '''<span style="font-size:larger;">{{coloré|39 €|red}}</span>''', adhésion individuelle + licence '''IMPN''' (Individuelle + Multiloisirs Pleine Nature) ;<br />
:{{coche}} '''<span style="font-size:larger;">{{coloré|8 €|red}}</span>''', '''cotisation individuelle seule''' avec '''licence FFRandonnée''' prise dans un autre club (''joindre une photocopie de la licence 2014'').

Je m'abonne à '''Passion Rando''' :
:{{coche}} '''<span style="font-size:larger;">{{coloré|6 €|red}}</span>''', quatre numéros par an.

Je joins :
:{{coche}} un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;
:{{coche}} un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la randonnée. '''Ce certificat médical est obligatoire''' ;
:{{coche}} un relevé d'identité bancaire.

J'effectue :
:{{coche}} un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867

La vaccination contre le '''''TÉTANOS''''' est vivement recommandée.

{{nobr|À ……………………………………………}}, {{nobr|le ……………………………………………}}, {{nobr|signature ……………………………………………}}

{{BenB Officiel BdeP}}