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	<title>Demande d'adhésion individuelle (saison 2014-2015) - Historique des versions</title>
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&lt;tr&gt;&lt;td class='diff-marker'&gt; &lt;/td&gt;&lt;td style=&quot;background-color: #f8f9fa; color: #202122; font-size: 88%; border-style: solid; border-width: 1px 1px 1px 4px; border-radius: 0.33em; border-color: #eaecf0; vertical-align: top; white-space: pre-wrap;&quot;&gt;&lt;div&gt;&amp;lt;center&amp;gt;{{BenB}}, {{AdresseCV}}&amp;lt;/center&amp;gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;&lt;td class='diff-marker'&gt; &lt;/td&gt;&lt;td style=&quot;background-color: #f8f9fa; color: #202122; font-size: 88%; border-style: solid; border-width: 1px 1px 1px 4px; border-radius: 0.33em; border-color: #eaecf0; vertical-align: top; white-space: pre-wrap;&quot;&gt;&lt;div&gt;&amp;lt;center&amp;gt;{{BenB}}, {{AdresseCV}}&amp;lt;/center&amp;gt;&lt;/div&gt;&lt;/td&gt;&lt;/tr&gt;
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		<author><name>Jluc</name></author>
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		<title>Jluc : Page créée avec « Cette demande est à imprimercaption, renseigner et envoyer à  &lt;ce... »</title>
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		<summary type="html">&lt;p&gt;Page créée avec « Cette demande est à &lt;a href=&quot;/index.php?title=Sp%C3%A9cial:T%C3%A9l%C3%A9verser&amp;amp;wpDestFile=Demande_d%26&quot; class=&quot;new&quot; title=&quot;Demande d&amp;amp;&quot;&gt;imprimer&lt;/a&gt;&lt;a href=&quot;/wiki/Fichier:15x18-fileicon-pdf.png&quot; title=&quot;Fichier:15x18-fileicon-pdf.png&quot;&gt;link=|caption&lt;/a&gt;, renseigner et envoyer à  &amp;lt;ce... »&lt;/p&gt;
&lt;p&gt;&lt;b&gt;Nouvelle page&lt;/b&gt;&lt;/p&gt;&lt;div&gt;Cette demande est à [[Media:Demande_d'adhésion_individuelle_(saison_2013-2014).pdf|imprimer]][[File:15x18-fileicon-pdf.png|link=|caption]], renseigner et envoyer à &lt;br /&gt;
&amp;lt;center&amp;gt;{{BenB}}, {{AdresseCV}}&amp;lt;/center&amp;gt;&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
----&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Je, soussigné(e)&lt;br /&gt;
{{AdhérentInfo}}&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
'''demande à adhérer à l’association {{BenB}} pour la saison 2014-2015.'''&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Je choisis la formule suivante et prends acte que l’assurance '''IR''' est l’assurance minimum obligatoire et qu'elle ne me couvre pas en cas d’accident corporel :&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
:{{coche}} '''&amp;lt;span style=&amp;quot;font-size:larger;&amp;quot;&amp;gt;{{coloré|29,30 €|red}}&amp;lt;/span&amp;gt;''', adhésion individuelle + licence '''IR''' (Individuelle + Responsabilité civile) ;&amp;lt;br /&amp;gt;&lt;br /&gt;
:{{coche}} '''&amp;lt;span style=&amp;quot;font-size:larger;&amp;quot;&amp;gt;{{coloré|31 €|red}}&amp;lt;/span&amp;gt;''', adhésion individuelle + licence '''IRA''' (Individuelle + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;&amp;lt;br /&amp;gt;&lt;br /&gt;
:{{coche}} '''&amp;lt;span style=&amp;quot;font-size:larger;&amp;quot;&amp;gt;{{coloré|39,40 €|red}}&amp;lt;/span&amp;gt;''', adhésion individuelle + licence '''IMPN''' (Individuelle + Multiloisirs Pleine Nature) ;&amp;lt;br /&amp;gt;&lt;br /&gt;
:{{coche}} '''&amp;lt;span style=&amp;quot;font-size:larger;&amp;quot;&amp;gt;{{coloré|8 €|red}}&amp;lt;/span&amp;gt;''', '''cotisation individuelle seule''' avec '''licence FFRandonnée''' prise dans un autre club (''joindre une photocopie de la licence 2014'').&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Je m'abonne à '''Passion Rando''' :&lt;br /&gt;
:{{coche}} '''&amp;lt;span style=&amp;quot;font-size:larger;&amp;quot;&amp;gt;{{coloré|6 €|red}}&amp;lt;/span&amp;gt;''', quatre numéros par an.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
Je joins :&lt;br /&gt;
:{{coche}} un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;&lt;br /&gt;
:{{coche}} un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la randonnée. '''Ce certificat médical est obligatoire''' ;&lt;br /&gt;
:{{coche}} un relevé d'identité bancaire.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
J'effectue :&lt;br /&gt;
:{{coche}} un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867 &lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
La vaccination contre le '''''TÉTANOS''''' est vivement recommandée.&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
{{nobr|À ……………………………………………}}, {{nobr|le ……………………………………………}}, {{nobr|signature ……………………………………………}}&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
&lt;br /&gt;
{{BenB Officiel BdeP}}&lt;/div&gt;</summary>
		<author><name>Jluc</name></author>
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