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{{pt}}

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{{InscriptionHautSP|titre=Raquette au Bersend|dates=Séjour du samedi 28 février au samedi 7 mars 2015}}

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''Je, soussigné(e),''

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{{AdhérentInfo}}

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''atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la'' [[../présentation|notice d'information préalable]], ''des'' [[documents contractuels du séjour]] ''et de la notice des'' [[../assurance|assurances facultatives]].''

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''À payer'' :

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* {{coche}}{{sup|*}} adulte : 380 €, en deux versements de 180 € et 200 € ;

+

* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 21 ans : 285 €, en deux versements de 135 € et 150 € ;

+

* {{coche}}{{sup|*}} jeune de moins de 18 ans : 190 €, en deux versements de 90 € et 100 € ;

+

Les chèques seront déposés en banque les ''5 janvier'' et ''5 février 2015''.

+

''Je joins'' − merci de regrouper vos paiements par famille − :

+

:{{coche}}{{sup|*}} deux chèques de ……………………………… € à l'ordre de '''{{BenB}}''' ;

+

:{{coche}}{{sup|*}} le bulletin des assurances facultatives.

+

''J'effectue'' :

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:{{coche}}{{sup|*}} un virement de ………………………………………… € (totalité du séjour) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; {{nobr|ASS BASSÉE EN BALADE}} ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867 

+

<small>({{sup|*}}) Cocher les cases concernées.</small>

+

Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite ''Lu et approuvé'')

+

{| width="100%" style="font-size:smaller; background-color:transparent;"

+

| width="50%"|

+

Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9

+

| width="50%"|

+

<div style="text-align:right;">

+

Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris

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</div>

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|}

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{{BenB Officiel BdeP}}

Raquette au Bersend (hiver 2015)/inscription - Historique des versions

Jluc le 2 décembre 2014 à 18:32

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Jluc le 2 décembre 2014 à 18:32

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