|
|
| (16 versions intermédiaires par le même utilisateur non affichées) |
| Ligne 1 : |
Ligne 1 : |
| − | <div style="text-align:center; font-size:200%"> | + | <small>[[Accueil]] > [[Séjours/Archives|Archives]] > [[GTJura 2 (été 2008)|GTJura 2]]</small> |
| − | Bulletin d'nscription<br />
| |
| − | GTJura 2, Grande Traversée du Jura, seconde édition | |
| − | </div>
| |
| − | <div style="text-align:center; font-size:120%">
| |
| − | ''Séjour du samedi 19 au samedi 26 juillet 2008''
| |
| − | </div> | |
| | | | |
| − | | + | {{Séjour/Inscription |
| − | | + | |titre=GTJura 2, Grande Traversée du Jura, seconde édition |
| − | {|border="0" width="100%"
| + | |dates=Séjour du samedi 19 au samedi 26 juillet 2008 |
| − | |width="50%"|Nom : | + | |p1=210 |
| − | |widrh="50%"|Prénom : | + | |p2=157,50 |
| − | |- | + | |p3=105 |
| − | |Adresse : | + | |option=* option, demi-pension du samedi 19 juillet : {{AdhérentPrix|36|27|18}} |
| − | | + | }} |
| − | | |
| − | |CP :
| |
| − | | |
| − | Ville :
| |
| − | |-
| |
| − | |Tél :
| |
| − | |Email :
| |
| − | |-
| |
| − | |Nombre de participants :
| |
| − | |Numéro(s) de licence :
| |
| − | |-
| |
| − | |colspan="2"|Option :
| |
| − | * demi-pension du samedi 19 juillet : '''28 €''' ; | |
| − | * assurance-annulation : '''? €'''
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | |- | |
| − | |colspan="2"|''Je, soussigné _____________________________________, atteste être suffisamment entraîné pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.'' | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |colspan="2"|Ci-joint un chèque de _________________ € à l'ordre de Bassée en Balade.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |Date :
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | |Signature :
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ----
| |
| − | {| width="100%" style="font-size:smaller"
| |
| − | | width="50%"|
| |
| − | Adresse postale : Bassée en Balade, 86 rue du général Leclerc, 59480 La Bassée
| |
| − | <br />
| |
| − | Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
| |
| − | <br />
| |
| − | Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
| |
| − | <br />
| |
| − | Affiliée à la Fédération Française de la Randonnée Pédestre sous le n° 04414
| |
| − | <br />
| |
| − | Soutenue par la ville de La Bassée
| |
| − | | width="50%"|
| |
| − | <div align="right">
| |
| − | tél. +33(0)320 290 070, +33(0)684 152 377, [mailto:courriel@BenB.eu.org courriel@BenB.eu.org], http://benb.fr<br />
| |
| − | Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008<br />
| |
| − | Bénéficiaire de l'agrément tourisme n° AG 075 03 0002 de la Fédération Française<br />
| |
| − | de la Randonnée Pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris<br />
| |
| − | N° SIRET 447 712 670 00010, code APE 926C
| |
| − | </div>
| |
| − | |}
| |
Accueil > Archives > GTJura 2
Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à
Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée
Bulletin individuel d'inscription
GTJura 2, Grande Traversée du Jura, seconde édition
Séjour du samedi 19 au samedi 26 juillet 2008
| Nom
|
Prénom
|
| Adresse postale
|
Code Postal
|
|
|
Ville
|
| Adresse électronique
|
|
| Tél. domicile
|
Mobile
|
| Date de naissance
|
N° de licence FFRP
|
À payer :
- prix du séjour : ▢ adulte, 210 € ; ▢ moins de 18 ans, 157,50 € ; ▢ moins de 12 ans, 105 €
- option, demi-pension du samedi 19 juillet : ▢ adulte, 36 € ; ▢ moins de 18 ans, 27 € ; ▢ moins de 12 ans, 18 €
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.
Ci-joint un chèque de ……………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………
|
Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée
|
tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française
de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z
|
