Différences entre les versions de « GTJura 2 (été 2008) assurance »

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Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement
 
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* '''{{coche}}'''<ref name=case>Cocher la case concernée</ref>  Je souscris '''''l’assurance « Annulation et interruption de séjour »'''''
 
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|colspan="4"|Au-delà, consulter la Fédération
 
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* '''{{coche}}'''<ref name=case/> Je souscris '''''l’assurance « Bagages »'''''
 
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|<s>'''16 €'''</s>
 
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* '''{{coche}}'''<ref name=case/> Je souscris '''''l’assurance « Assistance voyageur »''''' :
 
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|France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite)
 
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* {{coche}}<sup>*</sup> Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de {{BenB}}, pour un '''''montant total''''' de : &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; € (somme non remboursable).
 
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Signature du souscripteur
 
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<center>'''En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel :'''</center>
 
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<center>le numéro de protocole : '''582 471''' et le numéro de contrat : '''114 243 004'''</center>
 

Version actuelle datée du 30 mars 2009 à 15:49

Accueil > Archives > GTJura 2

MMA Entreprise Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°119 118 804)


Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.

Le formulaire est à imprimer, renseigner et retourner à : Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée


Je, soussigné(e),

Nom Prénom
Adresse postale Code Postal
Ville
Adresse électronique
Tél. domicile Mobile
Date de naissance N° de licence FFRP


Inscription au voyage n° en attente de la FFRP Destination : Lajoux, Jura, GTJura2
Date d’inscription au séjour : Date de début de séjour : 19/7/08 Date de fin de séjour : 26/7/08


{{#switch:1 |1=

  • ▢* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € ▢ 7 € Cotisation retenue : 7 €
de 251 € à 400 € ▢ 12 €
de 401 € à 800 € ▢ 21 €
Au-delà, consulter la Fédération.

|2=

  • ▢* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € ▢ 7 € Cotisation retenue : 12 €
de 251 € à 400 € ▢ 12 €
de 401 € à 800 € ▢ 21 €
Au-delà, consulter la Fédération.

|3=

  • ▢* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € ▢ 7 € Cotisation retenue : 21 €
de 251 € à 400 € ▢ 12 €
de 401 € à 800 € ▢ 21 €
Au-delà, consulter la Fédération.

|ERREUR, les valeurs des paramètres sont 1, 2 ou 3 ! }}


{{#switch:1 |1=

  • ▢* Je souscris l’assurance « Bagages »
Montant de la garantie : 785 €
Destination France métropolitaine  ▢  8 € Cotisation retenue : 8 €
Corse, DOM, TOM, étranger  ▢  16 €

|2=

  • ▢* Je souscris l’assurance « Bagages »
Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine  ▢  8 € Cotisation retenue : 16 €
Corse, DOM, TOM, étranger  ▢  16 €

|ERREUR, les valeurs des paramètres sont 1 ou 2 ! }}


{{#switch:1 |1=

  • ▢* Je souscris l’assurance « Assistance voyageur »
Cotisation retenue : 11 €
  • ▢* Je déclare avoir pris connaissance de la notice d’information concernant l’assurance ou les assurances souscrites.

|2=

  • ▢* Je souscris l'assurance « Assistance voyageur »
En France métropolitaine, l'assurance « Assistance voyageur » est comprise si l'assurance « Annulation » est souscrite.
Autres pays            ▢            Cotisation retenue : 15 €

|ERREUR, les valeurs des paramètres sont 1 ou 2 ! }}


Je joins :

▢* un chèque de ………………………………………… € (somme non remboursable) à l'ordre de Bassée en Balade ;

J'effectue :

▢* un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867

(*) Cocher les cases concernées.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite Lu et approuvé)


En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59, PCV accepté depuis l'étranger), préciser lors de l’appel :

  • le numéro de contrat : 119 118 804 et le code produit : 110 285.

IMPORTANT : pour être pris en charge, le rapatriement doit être autorisé, organisé et effectué par MMA ASSISTANCE. En France, l'intervention de MMA ASSISTANCE est conditionnée à une hospitalisation préalable d'une nuit minimum.

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