Raquette en Chablais et Faucigny (hiver 2010) assurance

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MMA Entreprise

Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°119 118 804)

Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.

Le formulaire est à imprimer, renseigner et retourner à : Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

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Je, soussigné(e),

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

Inscription au voyage n° en cours

Destination : Raquette en Chablais et Faucigny

Date d’inscription au séjour :

Date de début de séjour : 13/2/2009

Date de fin de séjour : 20/2/2009

• ▢^* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »

moins de 250 €	▢	7 €	Cotisation retenue : 12 €
de 251 € à 400 €	▢	12 €
de 401 € à 800 €	▢	21 €

Au-delà, consulter la Fédération.

• ▢^* Je souscris l’assurance « Bagages »

Montant de la garantie : 785 €

Destination	France métropolitaine	▢	8 €	Cotisation retenue : 8 €
	Corse, DOM, TOM, étranger	▢	16 €

• ▢^* Je souscris l’assurance « Assistance voyageur »

Cotisation retenue : 11 €

• ▢^* Je déclare avoir pris connaissance de la notice d’information concernant l’assurance ou les assurances souscrites.

Je joins :

▢^* un chèque de ………………………………………… € (somme non remboursable) à l'ordre de Bassée en Balade ;

J'effectue :

▢^* un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867

(^*) Cocher les cases concernées.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite Lu et approuvé)

En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59, PCV accepté depuis l'étranger), préciser lors de l’appel :

• le numéro de contrat : 119 118 804 et le code produit : 110 285.

IMPORTANT : pour être pris en charge, le rapatriement doit être autorisé, organisé et effectué par MMA ASSISTANCE. En France, l'intervention de MMA ASSISTANCE est conditionnée à une hospitalisation préalable d'une nuit minimum.