Îles en Morbihan (printemps 2010) inscription

Accueil > Archives > Morbihan

Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

---

Bulletin individuel d'inscription
Îles en Morbihan

Séjour du dimanche 11 au dimanche 18 avril 2010

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

À payer :

• ▢^* adulte : 320 € en trois versements de 100 €, 100 € et 120 € ;
• ▢^* jeune de moins de 18 ans : 240 € en trois versements de 75 €, 75 € et 90 € ;
• ▢^* jeune de moins de 12 ans : 160 € en trois versements de 50 €, 50 € et 60 €.

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.

Ci-joint les trois chèques de …………………………………… €, …………………………………… € et …………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………

---

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366 Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé® Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008 Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z