Différences entre les versions de « WalkIslay (printemps 2011)/inscription »
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Version actuelle datée du 24 janvier 2011 à 15:27
Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à
Bulletin individuel d'inscription
WalkIslay
Séjour du dimanche 29 mai au lundi 6 juin 2011
"COMPLET"
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
À payer :
- ▢* adulte : 220 € en deux versements de 110 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 165 € en deux versements de 82 € et 83 € ;
- ▢* jeune de moins de 12 ans : 110 € en deux versements de 55 € ;
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.
Je joins :
- ▢ deux chèques de ………………………………………… € et ……………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.
J'effectue :
- ▢ un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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