Différences entre les versions de « Fontbonne, forêts, gorges et bastides (automne 2009) inscription »
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Version actuelle datée du 21 septembre 2009 à 15:21
Accueil > Archives > Fontbonne
Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à
Bulletin individuel d'inscription
Fontbonne, forêts, gorges et bastides
Séjour du dimanche 25 octobre au dimanche 1er novembre 2009
Nom | Prénom |
Adresse postale | Code Postal |
Ville | |
Adresse électronique | |
Tél. domicile | Mobile |
Date de naissance | N° de licence FFRP |
À payer :
- ▢* adulte : 257 € en deux versements de 150 € et 107 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 195 € en deux versements de 120 € et 75 € ;
- ▢* jeune de moins de 12 ans : 132 € en deux versements de 75 € et 57 € ;
- ▢* option : transport aller-retour en minibus au départ de La Bassée 100 €.
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.
Ci-joint les deux chèques de ………………………………………… € et …………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………
Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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