Raquette en Chablais et Faucigny (hiver 2010) inscription

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Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

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Bulletin individuel d'inscription
Raquette en Chablais et Faucigny

Séjour du samedi 13 au samedi 20 février 2010

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

À payer :

• ▢^* adulte : 275 € en deux versements de 100 € et 175 € ;
• ▢^* jeune de moins de 18 ans : 206 € en deux versements de 75 € et 121 € ;
• ▢^* jeune de moins de 12 ans : 137 € en deux versements de 50 € et 87 € ;

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.

Ci-joint les deux chèques de ………………………………………… € et …………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.

Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………

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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366 Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé® Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008 Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z