Différences entre les versions de « GTJura 2 (été 2008) assurance »
De Entre Amis
Ligne 16 : | Ligne 16 : | ||
− | {|width="100%" | + | ---- |
− | | | + | |
− | {|width="100%" | + | |
− | |width="40%"|'''Nom : ''' | + | {|width="100%" cellspacing="0" style="border:0px solid black" |
− | |width="40%"|'''Prénom : ''' | + | | |
− | |width="20%"|'''Âge : ''' | + | {|width="100%" cellspacing="0" |
− | |} | + | |width="40%"|'''Nom : ''' |
+ | |width="40%"|'''Prénom : ''' | ||
+ | |width="20%"|'''Âge : ''' | ||
+ | |} | ||
|- | |- | ||
|'''Adresse : '''<br /><br /> | |'''Adresse : '''<br /><br /> | ||
|- | |- | ||
− | {|width="100%" | + | | |
− | |width="20%"|'''Code postal : ''' | + | {|width="100%" cellspacing="0" |
− | |width="80%"|'''Ville : ''' | + | |width="20%"|'''Code postal : ''' |
− | |} | + | |width="80%"|'''Ville : ''' |
+ | |} | ||
|- | |- | ||
− | {|width="100%" | + | | |
− | |width="30%"|'''Tél. domicile : ''' | + | {|width="100%" cellspacing="0" |
− | |width="20%"|'''Heures : ''' | + | |width="30%"|'''Tél. domicile : ''' |
− | |width="30%"|'''Tél. travail : ''' | + | |width="20%"|'''Heures : ''' |
− | |width="20%"|'''Heures : ''' | + | |width="30%"|'''Tél. travail : ''' |
− | |} | + | |width="20%"|'''Heures : ''' |
+ | |} | ||
|- | |- | ||
|'''Numéro de licence FFRP : ''' | |'''Numéro de licence FFRP : ''' | ||
|- | |- | ||
− | {|width="100%" | + | | |
− | |width="50%"|'''Inscription au voyage n° ????''' | + | {|width="100%" cellspacing="0" |
− | |width="50%"|'''Destination : ?????????????????''' | + | |width="50%"|'''Inscription au voyage n° ????''' |
− | |} | + | |width="50%"|'''Destination : ?????????????????''' |
+ | |} | ||
|- | |- | ||
− | {|width="100%" | + | | |
− | |width="40%"|'''Date d’inscription au séjour : ''' | + | {|width="100%" cellspacing="0" |
− | |width="30%"|'''Date de début de séjour : ??/??/200?''' | + | |width="40%"|'''Date d’inscription au séjour : ''' |
− | |width="30%"|'''Date de fin de séjour : ??/??/200?''' | + | |width="30%"|'''Date de début de séjour : ??/??/200?''' |
− | |} | + | |width="30%"|'''Date de fin de séjour : ??/??/200?''' |
+ | |} | ||
|} | |} | ||
− | |||
* '''{{coche}}'''<ref name=case>Cocher la case concernée</ref> Je souscris '''''l’assurance « Annulation et interruption de séjour »''''' | * '''{{coche}}'''<ref name=case>Cocher la case concernée</ref> Je souscris '''''l’assurance « Annulation et interruption de séjour »''''' |
Version du 19 mai 2008 à 16:43
MMA Entreprise | Bassée en Balade |
BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)
Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement. Le formulaire est à retourner à :
| ||||
Adresse : | ||||
| ||||
| ||||
Numéro de licence FFRP : | ||||
| ||||
|
- ▢<ref name=case>Cocher la case concernée</ref> Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € ▢ 7 € Cotisation retenue : 7 € de 251 € à 400 €▢14 €de 401 € à 800 €▢21 €Au-delà, consulter la Fédération
- ▢<ref name=case/> Je souscris l’assurance « Bagages »
- Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine ▢ 8 € Cotisation retenue : € Corse, DOM, TOM, étranger▢16 €
- ▢<ref name=case/> Je souscris l’assurance « Assistance voyageur » :
France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite) Autres pays▢Cotisation retenue : €- ▢* Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de : € (somme non remboursable).
Fait à , leSignature du souscripteur
En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel : le numéro de protocole : 582 471 et le numéro de contrat : 114 243 004