Différences entre les versions de « GTJ (été 2015)/inscription »
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Version actuelle datée du 1 avril 2015 à 08:20
Le bulletin d'inscription est individuel. Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille en séparant règlement du séjour et règlement des assurances.
Le bulletin d'inscription est à télécharger, imprimer, renseigner et envoyer à
Séjour du samedi 18 au dimanche 26 juillet 2015
Je, soussigné(e),
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la notice d'information préalable, des documents contractuels du séjour et de la notice des assurances facultatives.
À payer :
- ▢* adulte : 360 €, en deux versements de 180 € ;
- ▢* jeune de moins de 21 ans : 270 €, en deux versements de 135 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 180 €, en deux versements de 90 €.
Les chèques seront déposés en banque les 5 des mois de juin et juillet 2015.
Je joins − merci de regrouper vos paiements par famille − :
- ▢* deux chèques de ……………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade ;
- ▢* le bulletin des assurances facultatives.
J'effectue :
- ▢* un virement de ………………………………………… € (totalité du séjour) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
(*) Cocher les cases concernées.
Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite Lu et approuvé)
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Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9 |
Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris |
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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