Différences entre les versions de « Demande d'adhésion familiale mono parentale (saison 2012-2013) »

Version du 4 septembre 2012 à 10:40

Cette demande est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

Je, soussigné(e)

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

et

autres membres de la famille	lien de parenté	date de naissance	adresse électronique

demandent à adhérer à l’association Bassée en Balade pour la saison 2010-2011.

J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.

Je choisis la formule suivante :

▢ 33 €, adhésion familiale mono parentale + licence + assurance FRAMP (Familiale mono parentale + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;

▢ 6 €, abonnement à Passion Rando.

Je joins :

▢ un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade ;

▢ un certificat médical pour chaque membre de ma famille. Un certificat médical attestant de l’aptitude à la pratique de la randonnée pédestre est obligatoire ;

▢ un relevé d'identité bancaire, RIB.

J'effectue :

▢ un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867

La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.

À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z

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 et
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 Je choisis la formule suivante :
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 Je joins :

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Version du 4 septembre 2012 à 10:40

Différences entre les versions de « Demande d'adhésion familiale mono parentale (saison 2012-2013) »