GTJura 2 (été 2008) inscription

Bulletin d'nscription
GTJura 2, Grande Traversée du Jura, seconde édition

Séjour du samedi 19 au samedi 26 juillet 2008

Nom :	Prénom :
Adresse :	CP : Ville :
Tél :	Email :
Nombre de participants :	Numéro(s) de licence :
Option : demi-pension du samedi 19 juillet : 28 € ; assurance-annulation : ? €
Je, soussigné _____________________________________, atteste être suffisamment entraîné pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.
Ci-joint un chèque de _________________ € à l'ordre de Bassée en Balade.
Date :	Signature :

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Adresse postale : Bassée en Balade, 86 rue du général Leclerc, 59480 La Bassée Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366 Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée Affiliée à la Fédération Française de la Randonnée Pédestre sous le n° 04414 Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)320 290 070, +33(0)684 152 377, courriel@BenB.eu.org, http://benb.fr Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008 Bénéficiaire de l'agrément tourisme n° AG 075 03 0002 de la Fédération Française de la Randonnée Pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris N° SIRET 447 712 670 00010, code APE 926C