Différences entre les versions de « GTJura 2 (été 2008) assurance »
De Entre Amis
Ligne 99 : | Ligne 99 : | ||
|} | |} | ||
− | * | + | * {{coche}}<sup>*</sup> Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de {{BenB}}, pour un '''''montant total''''' de : € (somme non remboursable). |
Ligne 107 : | Ligne 107 : | ||
Signature du souscripteur | Signature du souscripteur | ||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
| |
Version du 19 mai 2008 à 16:32
MMA Entreprise | Bassée en Balade |
BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)
Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement
Formulaire à retourner à : Bassée en Balade, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée
Nom : | Prénom : | Âge : |
Adresse :
Code postal : | Ville : |
Tél. domicile : | Heures : | Tél. travail : | Heures : |
Numéro de licence FFRP :
Inscription au voyage n° ???? | Destination : ????????????????? |
Date d’inscription au séjour : | Date de début de séjour : ??/??/200? | Date de fin de séjour : ??/??/200? |
- ▢<ref name=case>Cocher la case concernée</ref> Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € ▢ 7 € Cotisation retenue : 7 € de 251 € à 400 €▢14 €de 401 € à 800 €▢21 €Au-delà, consulter la Fédération
- ▢<ref name=case/> Je souscris l’assurance « Bagages »
- Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine ▢ 8 € Cotisation retenue : € Corse, DOM, TOM, étranger▢16 €
- ▢<ref name=case/> Je souscris l’assurance « Assistance voyageur » :
France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite) Autres pays▢Cotisation retenue : €- ▢* Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de : € (somme non remboursable).
Fait à , leSignature du souscripteur
En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel : le numéro de protocole : 582 471 et le numéro de contrat : 114 243 004