Modèle:Séjour/Inscription

Prière d'utiliser un bulletin par personne. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

---

Bulletin individuel d'inscription
Nouveau Séjour

Séjour du 1 au 2 ?

Nom	Prénom
Adresse	Code Postal
	Ville

Tél.

Courriel

N° de license

À payer :

• prix du séjour : ▢ adulte, {{{p1}}} ; ▢ moins de 18 ans, {{{p2}}} ; ▢ moins de 12 ans, {{{p3}}}
• option, : ▢ ?? € ; ▢ moins de 18 ans, ?? € ; ▢ moins de 12 ans, ?? €

Je, soussigné _____________________________________, atteste être suffisamment entraîné pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives. Ci-joint un chèque de _________________ € à l'ordre de Bassée en Balade.

Fait à

, le

Signature

---

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366 Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé® Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008 Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z