Au pied du Mont Ventoux (automne 2008) assurance
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BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°119 118 804)
Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.
Le formulaire est à imprimer, renseigner et retourner à : Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée
Je, soussigné(e),
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
| Inscription au voyage n° 0388 | Destination : Bédoin, Au pied du Mont Ventoux |
| Date d’inscription au séjour : | Date de début de séjour : 26/10/08 | Date de fin de séjour : 2/11/08 |
{{#switch:2
|1=
- ▢* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € ▢ 7 € Cotisation retenue : 7 € de 251 € à 400 €▢12 €de 401 € à 800 €▢21 €
- Au-delà, consulter la Fédération.
|2=
- ▢* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 €▢7 €Cotisation retenue : 12 € de 251 € à 400 € ▢ 12 € de 401 € à 800 €▢21 €
- Au-delà, consulter la Fédération.
|3=
- ▢* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 €▢7 €Cotisation retenue : 21 € de 251 € à 400 €▢12 €de 401 € à 800 € ▢ 21 €
- Au-delà, consulter la Fédération.
|ERREUR, les valeurs des paramètres sont 1, 2 ou 3 ! }}
{{#switch:1
|1=
- ▢* Je souscris l’assurance « Bagages »
- Montant de la garantie : 785 €
Destination France métropolitaine ▢ 8 € Cotisation retenue : 8 € Corse, DOM, TOM, étranger▢16 €
|2=
- ▢* Je souscris l’assurance « Bagages »
- Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine▢8 €Cotisation retenue : 16 € Corse, DOM, TOM, étranger ▢ 16 €
|ERREUR, les valeurs des paramètres sont 1 ou 2 ! }}
{{#switch:1
|1=
- ▢* Je souscris l’assurance « Assistance voyageur »
Cotisation retenue : 11 €
- ▢* Je déclare avoir pris connaissance de la notice d’information concernant l’assurance ou les assurances souscrites.
|2=
- ▢* Je souscris l'assurance « Assistance voyageur »
En France métropolitaine, l'assurance « Assistance voyageur » est comprise si l'assurance « Annulation » est souscrite.Autres pays ▢ Cotisation retenue : 15 €
|ERREUR, les valeurs des paramètres sont 1 ou 2 ! }}
Je joins :
- ▢* un chèque de ………………………………………… € (somme non remboursable) à l'ordre de Bassée en Balade ;
J'effectue :
- ▢* un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
(*) Cocher les cases concernées.
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite Lu et approuvé)
En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59, PCV accepté depuis l'étranger), préciser lors de l’appel :
- le numéro de contrat : 119 118 804 et le code produit : 110 285.
IMPORTANT : pour être pris en charge, le rapatriement doit être autorisé, organisé et effectué par MMA ASSISTANCE. En France, l'intervention de MMA ASSISTANCE est conditionnée à une hospitalisation préalable d'une nuit minimum.