Demande d'adhésion individuelle (saison 2007-2008)
Je soussigné(e), nom : prénom :
adresse postale :
code postal : ville : tél.
adresse électronique : date de naissance :
demande à adhérer à l’association BASSÉE EN BALADE.
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive
d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents. Je choisis la formule suivante :
| □ adhésion individuelle + licence + assurance IR (Individuelle + Responsabilité civile) | |
| □ adhésion individuelle + licence + assurance IRA (Individuelle + Responsabilité civile + Accidents corporels) | |
| □ adhésion individuelle + licence + assurance IMPN (Individuelle Multiloisirs Pleine Nature) | |
| □ adhésion familiale + licence + assurance FR (Familiale + Responsabilité civile) | |
| □ adhésion familiale + licence + assurance FRA (Familiale + Responsabilité civile + Accidents corporels) | |
| □ adhésion familiale + licence + assurance FMPN (Familiale Multiloisirs Pleine Nature) | |
| □ Cotisation individuelle seule avec licence FFRandonnée prise dans un autre club
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Je prends acte que l’assurance IR ou FR est l’assurance minimum obligatoire et ne me (nous) couvre(nt) pas en cas d’accident corporel.
| □ abonnement à Passion Rando | 4 €
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Ci-joint un chèque de .............................. € (formule + Passion Rando) à l'ordre de BASSÉE en BALADE.
Un certificat médical attestant de l’aptitude à la pratique de la randonnée pédestre est obligatoire.
La vaccination contre le TETANOS est vivement recommandée.
A , le , signature
| Adresse postale : Bassée en Balade, 86 rue du général Leclerc, 59480 La Bassée, Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366.
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée. Affiliée à la Fédération Française de la Randonnée Pédestre sous le n° 04414. Soutenue par la ville de La Bassée. |
tél. +33(0)320 290 070, +33(0)684 152 377, courriel@benb.eu.org, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l'agrément tourisme n° AG 075 03 0002 de la Fédération Française
de la Randonnée Pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code APE 926C
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