Baie de Somme (printemps 2009) inscription
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Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à
Bulletin individuel d'inscription
Traversée de la Baie de Somme
Week-end des samedi 13 et dimanche 14 juin 2009
Nom | Prénom |
Adresse postale | Code Postal |
Ville | |
Adresse électronique | |
Tél. domicile | Mobile |
Date de naissance | N° de licence FFRP |
À payer :
- ▢* adulte : 65 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 48 € ;
- ▢* jeune de moins de 12 ans : 32 € ;
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.
Ci-joint le chèque de …………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………
Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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