Différences entre les versions de « GTJura 2 (été 2008) assurance »

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Version du 19 mai 2008 à 16:32

MMA Entreprise Bassée en Balade


BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)

Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement

Formulaire à retourner à : Bassée en Balade, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée


Nom : Prénom : Âge :

Adresse :

Code postal : Ville :
Tél. domicile : Heures : Tél. travail : Heures :

Numéro de licence FFRP :

Inscription au voyage n° ???? Destination : ?????????????????
Date d’inscription au séjour : Date de début de séjour : ??/??/200? Date de fin de séjour : ??/??/200?


  • ▢<ref name=case>Cocher la case concernée</ref> Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € ▢ 7 € Cotisation retenue : 7 €
de 251 € à 400 € ▢ 14 €
de 401 € à 800 € ▢ 21 €
Au-delà, consulter la Fédération
  • ▢<ref name=case/> Je souscris l’assurance « Bagages »
Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine  ▢  8 € Cotisation retenue :        €
Corse, DOM, TOM, étranger  ▢  16 €
  • ▢<ref name=case/> Je souscris l’assurance « Assistance voyageur » :
France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite)
Autres pays ▢ Cotisation retenue :        €
  • ▢* Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de :                  € (somme non remboursable).



Fait à , le

Signature du souscripteur


En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel :
le numéro de protocole : 582 471 et le numéro de contrat : 114 243 004
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