GTJura 2 (été 2008) assurance

MMA Entreprise

Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)

Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement. Le formulaire est à retourner à :

Bassée en Balade, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

Nom :

Prénom :

Âge :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Tél. domicile :

Heures :

Tél. travail :

Heures :

Numéro de licence FFRP :

Inscription au voyage n° ????

Destination : ?????????????????

Date d’inscription au séjour :

Date de début de séjour : ??/??/200?

Date de fin de séjour : ??/??/200?

• ▢<ref name=case>Cocher la case concernée</ref> Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »

moins de 250 €	▢	7 €	Cotisation retenue : 7 €
de 251 € à 400 €	▢	14 €
de 401 € à 800 €	▢	21 €
Au-delà, consulter la Fédération

• ▢<ref name=case/> Je souscris l’assurance « Bagages »

Montant de la garantie : 800 €

Destination	France métropolitaine	▢	8 €	Cotisation retenue :        €
	Corse, DOM, TOM, étranger	▢	16 €

• ▢<ref name=case/> Je souscris l’assurance « Assistance voyageur » :

France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite)

Autres pays

▢

Cotisation retenue :        €

• ▢^* Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de :                  € (somme non remboursable).

Fait à , le

Signature du souscripteur



En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel : le numéro de protocole : 582 471 et le numéro de contrat : 114 243 004