Différences entre les versions de « GTJura 2 (été 2008) assurance »

De Entre Amis
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Version du 19 mai 2008 à 21:04

MMA Entreprise Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)

Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement. Le formulaire est à retourner à :

Bassée en Balade, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée




Nom : Prénom : Âge :
Adresse :

Code postal : Ville :
Tél. domicile : Heures : Tél. travail : Heures :
Numéro de licence FFRP :
Inscription au voyage n° ???? Destination : Jura
Date d’inscription au séjour : Date de début de séjour : 19/7/2008 Date de fin de séjour : 26/7/2008
  • * Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € 7 € Cotisation retenue : 7 €
de 251 € à 400 € 14 €
de 401 € à 800 € 21 €
Au-delà, consulter la Fédération.
  • * Je souscris l’assurance « Bagages »
Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine    8 € Cotisation retenue : 8 €
Corse, DOM, TOM, étranger    16 €
  • * Je souscris l'assurance « Assistance voyageur »
En France métropolitaine, l'assurance « Assistance voyageur » est comprise si l'assurance « Annulation » est souscrite.
Autres pays                       Cotisation retenue : €
  • * Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de :                         € (somme non remboursable).


(*) Cocher la case concernée.


Fait à , le Signature du souscripteur


En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel :

  • le numéro de protocole : 582 471 ;
  • le numéro de contrat : 114 243 004.

Modèle:BenB Officiel PP