Différences entre les versions de « GTJura 2 (été 2008) assurance »

De Entre Amis
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* {{coche}}<sup>*</sup> Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de {{BenB}}, pour un '''''montant total''''' de : &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; € (somme non remboursable).
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Version du 20 mai 2008 à 10:11

MMA Entreprise Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)


Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement.

Le formulaire est à retourner à : Bassée en Balade, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée


Nom : Prénom : Âge :
Adresse :

Code postal : Ville :
Tél. domicile : Heures : Tél. travail : Heures :
Numéro de licence FFRP :
 
Inscription au voyage n° ???? Destination : Jura
Date d’inscription au séjour : Date de début de séjour : 19/7/2008 Date de fin de séjour : 26/7/2008


  • ▢* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € ▢ 7 € Cotisation retenue : 7 €
de 251 € à 400 € ▢ 14 €
de 401 € à 800 € ▢ 21 €
Au-delà, consulter la Fédération.


  • ▢* Je souscris l’assurance « Bagages »
Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine  ▢  8 € Cotisation retenue : 8 €
Corse, DOM, TOM, étranger  ▢  16 €


  • ▢* Je souscris l'assurance « Assistance voyageur »
En France métropolitaine, l'assurance « Assistance voyageur » est comprise si l'assurance « Annulation » est souscrite.
Autres pays            ▢            Cotisation retenue : €


  • ▢* Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de :                         € (somme non remboursable).


(*) Cocher la case concernée.


Fait à , le Signature du souscripteur



En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel :

  • le numéro de protocole : 582 471 ;
  • le numéro de contrat : 114 243 004.

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z

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