GTJura 2 (été 2008) assurance

MMA Entreprise

Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)

Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement

Formulaire à retourner à : Bassée en Balade, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

Nom :

Prénom :

Âge :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Tél. domicile :

Heures :

Tél. travail :

Heures :

Numéro de licence FFRP :

Inscription au voyage n° ????

Destination : ?????????????????

Date d’inscription au séjour :

Date de début de séjour : ??/??/200?

Date de fin de séjour : ??/??/200?

• ☐ Je souscris l’assurance annulation et interruption de séjour

moins de 250 €	▢ 7 €	Cotisation retenue
de 251 € à 400 €	▢ 12 €
de 401 € à 800 €	▢ 21 €
Au-delà, consulter la Fédération

 * Je souscris l’assurance bagages

Montant de la garantie Destination 800 € 8 € France métropolitaine 8 € Cotisation retenue Corse, DOM. TOM, étranger 16 €

 * Je souscris l’assurance « Assistance voyageur » :

- France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite)

- Autres pays

 * Je joins mon règlement pour un montant total de (somme non remboursable)

€

(Par chèque à l’ordre de Bassée en Balade)

Fait à , le

Signature du souscripteur

* Cocher la case concernée



En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel : le numéro de protocole : 582 471 et le numéro de contrat : 114 243 004