GTJura 2 (été 2008) assurance
De Entre Amis
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MMA Entreprise | Bassée en Balade |
BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)
Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement. Le formulaire est à retourner à :
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Adresse : | ||||
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Numéro de licence FFRP : | ||||
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- ▢* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »
moins de 250 € ▢ 7 € Cotisation retenue : 7 € de 251 € à 400 €▢14 €de 401 € à 800 €▢21 €
- Au-delà, consulter la Fédération.
- ▢* Je souscris l’assurance « Bagages »
- Montant de la garantie : 800 €
Destination France métropolitaine ▢ 8 € Cotisation retenue : 8 € Corse, DOM, TOM, étranger▢16 €
- ▢<ref name=case/> Je souscris l’assurance « Assistance voyageur » :
France Métropolitaine (compris si l'assurance annulation est souscrite) Autres pays▢Cotisation retenue : €- ▢* Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de : € (somme non remboursable).
Fait à , leSignature du souscripteur
En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel : le numéro de protocole : 582 471 et le numéro de contrat : 114 243 004