GTJura 2 (été 2008) assurance

MMA Entreprise

Bassée en Balade

BULLETIN D’ASSURANCES
« ANNULATION ET INTERRUPTION DE VOYAGE, BAGAGES ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT »
(Contrat MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD n°114 243 004)

Les souscriptions de l’assurance annulation et interruption seront enregistrées à réception du présent bulletin accompagné de son règlement. Le formulaire est à retourner à :

Bassée en Balade, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée

---

Nom : Prénom : Âge :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tél. domicile : Heures : Tél. travail : Heures :

Numéro de licence FFRP :

Inscription au voyage n° ???? Destination : ?????????????????

Date d’inscription au séjour : Date de début de séjour : ??/??/200? Date de fin de séjour : ??/??/200?

• ▢^* Je souscris l’assurance « Annulation et interruption de séjour »

moins de 250 €	▢	7 €	Cotisation retenue : 7 €
de 251 € à 400 €	▢	14 €
de 401 € à 800 €	▢	21 €

Au-delà, consulter la Fédération.

• ▢^* Je souscris l’assurance « Bagages »

Montant de la garantie : 800 €

Destination	France métropolitaine	▢	8 €	Cotisation retenue : 8 €
	Corse, DOM, TOM, étranger	▢	16 €

• ▢^* Je souscris l'assurance « Assistance voyageur »

En France métropolitaine, l'assurance « Assistance voyageur » est comprise si l'assurance « Annulation » est souscrite.

Autres pays            ▢            Cotisation retenue : €

• ▢^* Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de :                  € (somme non remboursable).

• ▢^* Je joins mon règlement, par chèque à l'ordre de Bassée en Balade, pour un montant total de :                  € (somme non remboursable).

(^*) Cocher la case concernée.

Fait à

, le

Signature du souscripteur

En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59), préciser lors de l’appel :

• le numéro de protocole : 582 471 ;
• le numéro de contrat : 114 243 004.