Amiens (printemps 2013)/assurance
| MMA Entreprise | Bassée en Balade |
Le bulletin des assurances facultatives est individuel et doit être envoyé avec le bulletin individuel d'inscription au séjour. Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille en séparant règlement de l'inscription au séjour et règlement des assurances facultatives.
Le bulletin des assurances facultatives est à
télécharger, imprimer, renseigner et envoyer à
Bulletin des assurances facultatives
Annulation et interruption de voyage, Bagages et Assistance rapatriement
{{{titre}}}
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Je, soussigné(e),
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
| Inscription au voyage n° 20130622 | Destination : Amiens |
| Date d’inscription au séjour : | Date de début de séjour : 22/06/2013 | Date de fin de séjour : 23/06/2013 |
| ▢* Je souscris l’assurance Annulation et interruption de séjour | séjour de moins de 250 € | 7 € |
| ▢* Je souscris l’assurance Bagages (montant de la garantie : 800 €) | séjour en France métropolitaine | 8 € |
Pour un séjour en France métropolitaine, l'assurance Assistance voyageur est comprise si l'assurance Annulation et interruption de séjour est souscrite.
Je joins :
- ▢* un chèque de ………………………………………… € (somme non remboursable) à l'ordre de Bassée en Balade ;
J'effectue :
- ▢* un virement de ………………………………………… € (somme non remboursable) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
(*) Cocher les cases concernées.
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, Signature du souscripteur (mention manuscrite Lu et approuvé)
En cas de sollicitation de MMA Assistance (tél. +33(0)1 40 25 59 59, PCV accepté depuis l'étranger), préciser lors de l’appel :
- le numéro de contrat : 119 118 804 et le code produit : 110 285.
IMPORTANT : pour être pris en charge, le rapatriement doit être autorisé, organisé et effectué par MMA ASSISTANCE. En France, l'intervention de MMA ASSISTANCE est conditionnée à une hospitalisation préalable d'une nuit minimum.