Côte d'Albâtre (été 2015)/inscription
Le bulletin d'inscription est individuel. Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille en séparant règlement du séjour et règlement des assurances.
Les participants individuels indiqueront la personne qui partagera leur chambre.
Le bulletin d'inscription est à télécharger, imprimer, renseigner et envoyer à
Weekend du samedi 27 au dimanche 28 juin 2015
Je, soussigné(e),
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la notice d'information préalable, des documents contractuels du séjour et de la notice des assurances facultatives.
À payer :
- ▢* adulte : 44 €, en un versement ;
- ▢* jeune de moins de 21 ans : 33 €, en un versement ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 22 €, en un versement.
Je joins − merci de regrouper vos paiements par famille en séparant règlement du séjour et règlement des assurances − :
- ▢* un chèque de ……………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade ; le chèque sera déposé en banque le 5 juin 2015.
- ▢* le bulletin des assurances facultatives.
J'indique − pour les individuels − :
- ▢* la personne qui partagera ma chambre : ……………………………………………………………… .
J'effectue :
- ▢* un virement de ………………………………………… € (totalité du séjour) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
(*) Cocher les cases concernées.
Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite Lu et approuvé)
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Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9 |
Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris |
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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