Collonges-la-Rouge (automne 2013)/inscription

Le bulletin d'inscription est individuel. Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille en séparant règlement du séjour et règlement des assurances.
Les participants individuels indiqueront la personne qui partagera leur chambre.
Le bulletin d'inscription est à télécharger, imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, chez Marie-Madeleine Cardon, 5 chemin de la Malfrette, 62840 Lorgies

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Bulletin individuel d'inscription

Collonges-la-Rouge

Séjour du samedi 26 octobre au samedi 2 novembre 2013

Nom	Prénom
Adresse postale	Code Postal
	Ville
Adresse électronique
Tél. domicile	Mobile
Date de naissance	N° de licence FFRP

À payer :

• ▢^* adulte : 340 €, en un versement de 100 € et deux versements de 120 € ;
• ▢^* jeune de moins de 21 ans : 255 €, en un versement de 75 € et deux versements de 90 € ;
• ▢^* jeune de moins de 18 ans : 170 €, en un versement de 50 € et deux versements de 60 € ;

Les chèques seront déposés en banque les 5 juillet, 5 août et 5 septembre 2013.

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la notice d'information préalable, des documents contractuels du séjour et de la notice des assurances facultatives.

Je joins − merci de regrouper vos paiements par famille − :

▢^* un chèque de ……………………………… € et deux chèques de ……………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade ;

▢^* le bulletin des assurances facultatives.

J'effectue :

▢^* un virement de ………………………………………… € (totalité du séjour) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867

(^*) Cocher les cases concernées.

Fait à ………………………………………, le ……………………………………, signature (mention manuscrite Lu et approuvé)

Assurance R.C.P. : MMA, 14 bd Marie et Alexandre Oyon, 72030 Le Mans cedex 9

Garantie financière : UNAT, 8 rue César Franck, 75015 Paris

Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366 Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé® Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008 Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z