Cracovie et Tatras (été 2010) inscription
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Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille. Ce bulletin est à imprimer, renseigner et envoyer à
Bulletin individuel d'inscription
Cracovie et Tatras (été 2010)
Séjour du jeudi 8 au samedi 17 juillet 2010
Nom | Prénom |
Adresse postale | Code Postal |
Ville | |
Adresse électronique | |
Tél. domicile | Mobile |
Date de naissance | N° de licence FFRP |
À payer :
- ▢* adulte : 370 € en trois versements de 120 €, 120 € et 130 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 277 € en trois versements de 90 €, 90 € et 97 € ;
- ▢* jeune de moins de 12 ans : 185 € en trois versements de 60 €, 60 € et 65 €.
(*) Cocher les cases concernées.
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et de la notice des assurances facultatives.
Ci-joint les trois chèques de …………………………………… €, …………………………………… € et …………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature ………………………………………
Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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