De Saint-Denis à Saint-Ouen (été 2014)/inscription
Le bulletin d'inscription est individuel. Prière d'utiliser un bulletin par personne et de regrouper vos paiements par famille en séparant règlement du séjour et règlement des assurances.
Les participants individuels indiqueront la personne qui partagera leur chambre.
Le bulletin d'inscription est à télécharger, imprimer, renseigner et envoyer à
Balade du dimanche 14 septembre 2014
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
À payer :
- ▢* adulte : 20 € ;
- ▢* jeune de moins de 21 ans : 15 € ;
- ▢* jeune de moins de 18 ans : 10 €.
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………, atteste être suffisamment entraîné(e) pour suivre le groupe et avoir pris connaissance de la notice d'information préalable, des documents contractuels du séjour.
Je joins - merci de regrouper vos paiements par famille - :
- ▢* un chèque de ………………………………………… € à l'ordre de Bassée en Balade.
J'effectue :
- ▢* un virement de ………………………………………… € au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; BIC : AGRIFRPP867
(*) Cocher les cases concernées.
Fait à ………………………………………, le ………………………………………, signature (mention manuscrite Lu et approuvé) ………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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