Demande d'adhésion familiale (saison 2010-2011)
Cette demande est à imprimer, renseigner et envoyer à
Je, soussigné(e)
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
et
| autres membres de la famille | lien de parenté | date de naissance |
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demandent à adhérer à l’association Bassée en Balade pour la saison 2010-2011.
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.
Je choisis la formule suivante et prends acte que l’assurance FR est l’assurance minimum obligatoire et qu'elle ne me couvre pas en cas d’accident corporel :
- ▢ 52 €, adhésion familiale + licence + assurance FR (Familiale + Responsabilité civile) ;
- ▢ 56 €, adhésion familiale + licence + assurance FRA (Familiale + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;
- ▢ 72 €, adhésion familiale + licence + assurance FMPN (Familiale + Multiloisirs Pleine Nature) ;
- ▢ 4 €, abonnement à Passion Rando.
Je joins :
- ▢ un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade ;
- ▢ un certificat médical pour chaque membre de ma famille. Un certificat médical attestant de l’aptitude à la pratique de la randonnée pédestre est obligatoire ;
- ▢ un relevé d'identité bancaire, RIB.
J'effectue :
- ▢ un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867
La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.
À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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