Demande d'adhésion familiale (saison 2011-2012)

De Entre Amis
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Cette demande est à caption imprimer, renseigner et envoyer à

Bassée en Balade, C/O Jean-Luc Queva, 86 rue du Général Leclerc, 59480 La Bassée


Je, soussigné(e)

Nom Prénom
Adresse postale Code Postal
Ville
Adresse électronique
Tél. domicile Mobile
Date de naissance N° de licence FFRP

et

conjoint, enfants fiscalement à charge,
petits-enfants
lien de parenté date de naissance n° de licence FFRP
 
 
 
 

demandent à adhérer à l’association Bassée en Balade pour la saison 2011-2012.


J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.

Je choisis la formule suivante et prends acte que l’assurance FR est l’assurance minimum obligatoire et qu'elle ne me couvre pas en cas d’accident corporel :

52 €, adhésion familiale + licence + assurance FR (Familiale + Responsabilité civile) ;
56 €, adhésion familiale + licence + assurance FRA (Familiale + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;
72 €, adhésion familiale + licence + assurance FMPN (Familiale + Multiloisirs Pleine Nature) ;
6 €, abonnement à Passion Rando.

Je joins :

un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade ;
un certificat médical pour chaque membre de ma famille. Un certificat médical attestant de l’aptitude à la pratique de la randonnée pédestre est obligatoire ;
un relevé d'identité bancaire, RIB.

J'effectue :

un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867

La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.


À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………


Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
Association Loi de 1901, déclarée à la Préfecture du Nord sous le n° W595004366
Siège Social : Hôtel de Ville, place du général de Gaulle, 59480 La Bassée
Affiliée à FFRandonnée sous le n° 04414, labellisée Rando Santé®
Soutenue par la ville de La Bassée

tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports sous le n° 59 S 3008
Bénéficiaire de l’immatriculation tourisme n° IM075100382 de la Fédération française de la randonnée pédestre, 64 rue du Dessous des Berges, 75013 Paris
N° SIRET 447 712 670 00010, code NAF 93.12Z