Demande d'adhésion familiale mono parentale (saison 2011-2012)
Cette demande est à 
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Je, soussigné(e)
| Nom | Prénom |
| Adresse postale | Code Postal |
| Ville | |
| Adresse électronique | |
| Tél. domicile | Mobile |
| Date de naissance | N° de licence FFRP |
et
| conjoint, enfants fiscalement à charge, petits-enfants |
lien de parenté | date de naissance | n° de licence FFRP |
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demandent à adhérer à l’association Bassée en Balade pour la saison 2011-2012.
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 6 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents.
Je choisis la formule suivante :
- ▢ 33,50 €, adhésion familiale Mono Parentale + licence + assurance FRAMP (Familiale mono parentale + Responsabilité civile + Accidents corporels) ;
- ▢ 6 €, abonnement à Passion Rando.
Je joins :
- ▢ un chèque de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) à l'ordre de Bassée en Balade ;
- ▢ un certificat médical pour chaque membre de ma famille. Un certificat médical attestant de l’aptitude à la pratique de la randonnée pédestre est obligatoire ;
- ▢ un relevé d'identité bancaire, RIB.
J'effectue :
- ▢ un virement de ………………………………………… € (formule + Passion Rando) au CRÉDIT AGRICOLE NORD DE FRANCE, agence de La Bassée ; ASS BASSÉE EN BALADE ; RIB : 16706 05006 50538497017 19 ; IBAN : FR76 1670 6050 0650 5384 9701 719 ; SWIFT : AGRIFRPP867
La vaccination contre le TÉTANOS est vivement recommandée.
À ……………………………………………, le ……………………………………………, signature ……………………………………………
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Adresse postale : Bassée en Balade, 44 rue de Lille, 59480 La Bassée
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tél. +33(0)781 896 368, bassee.en.balade@gmail.com, http://benb.fr
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